Почему в хорошем чекапе так мало пунктов

Что вышло, когда посчитали

Свели вместе семнадцать испытаний: людей случайным образом звали на общий чекап или не звали, а потом годами смотрели, кто чем заболел и кто умер. Смертность считали в одиннадцати из них — это больше двухсот тысяч человек, за которыми следили местами по тридцать лет.

Результат такой. Из тысячи человек за время наблюдения умирали шестьдесят восемь — и в группе, которую звали на чекапы, и в той, которую не звали. Не «чуть меньше». Одинаково. От рака — та же картина.

При этом диагнозов у проверяемых прибавилось — примерно на пятую часть. Правда, это посчитали только в одном испытании из всех: в остальных так подробно не считали. Но направление понятное: болезни находили. На то, сколько люди живут, это не повлияло.

Вот с этого места и начинается всё интересное. Куда деваются найденные болезни, если люди от них не умирают?

Находка настоящая — и всё равно лишняя

У этого есть имя: гипердиагностика. И это не ложная тревога — разница принципиальная, их всё время путают.

Ложная тревога — когда прибор ошибся: показал болезнь, а её нет. Гипердиагностика — когда болезнь есть. Настоящая, гистолог подтвердит, в карте появится диагноз. Просто она никогда бы вас не побеспокоила: вы бы прожили с ней всю жизнь и умерли в глубокой старости от чего-то другого, так и не узнав.

Самый наглядный случай произошёл в Южной Корее, где УЗИ щитовидки стало массовым. За десять лет крошечных опухолей — меньше сантиметра — стали находить в десятки раз больше. И весь прирост целиком остался в пределах двух сантиметров: крупнее не находили.

А теперь главное. Крупных опухолей — тех, что находят не на проверке, а когда человек уже пришёл с жалобой, — за те же годы стало ровно столько же. Ни на одну меньше.

Если бы проверка ловила будущие большие опухоли пораньше, крупных со временем становилось бы меньше: их выхватывали бы, пока они маленькие. Этого не произошло. Значит, находили не «будущие большие», а те, что большими никогда бы и не стали.

Цена в штуках, а не в словах

Проще всего это видно на анализе ПСА — том самом, которым проверяют простату. Тут посчитали обе стороны, и обе — в людях.

На каждую тысячу мужчин проверка находила примерно семь лишних раков: было тридцать два, стало тридцать девять. А умирало от рака простаты — трое из тысячи. И в проверяемой группе, и в контрольной. Те же трое.

За находки платят не абстракцией, а биопсией. После неё кровь в моче бывает у двоих из троих, боль — почти у половины, температура — почти у каждого пятого. Примерно один мужчина из семидесяти попадает в больницу — чаще всего с заражением крови.

Одна находка тянет вторую

Есть и второй счёт, и он про зеркальный случай. Гипердиагностика — это когда находка настоящая, просто лишняя. А тут находка чаще всего вообще не болезнь: тень на снимке, из-за которой поехало дообследование. Механизм противоположный, а платит пациент так же.

Врачей в Штатах спросили, как часто у них бывает так: искали одно, случайно увидели другое — и дальше поехало. Оказалось, это будни: с таким сталкивались практически все ответившие.

И вот что важнее всего. Пустые каскады, которые ничем не кончились, врачи встречали не реже раза в месяц — вдвое чаще, чем те, где действительно что-то нашли и вылечили.

Расплачивается за это пациент: вред от каскада признали почти девять врачей из десяти — тревогу, лишние процедуры, деньги.

Здесь надо притормозить

Потому что дальше напрашивается вывод «значит, к врачу можно не ходить», а он неверный, и статья не про это.

Начать с того, что кое-что чекап всё-таки даёт. Другой разбор во многом тех же испытаний нашёл, что у тех, кого звали на чекап, давление, холестерин и вес оказались лучше. Общая смертность и там не сдвинулась — но говорить «чекапы не работают» после этого нельзя.

И проверка на ПСА — не бесполезна. В той же таблице, где смертность не изменилась, стоит другая строчка: запущенных стадий у проверяемых было меньше, примерно на две на тысячу. А сами авторы, разбирая лучшее из испытаний, осторожно пишут вещь, которой в общей таблице не видно: одну-три жизни на тысячу проверка, скорее всего, всё-таки спасает. Именно поэтому «делать или нет» — разговор с врачом, а не вывод из статьи.

Корейская история — тоже не про нас напрямую. Там сложилось своё: УЗИ щитовидки стало массовым в начале двухтысячных и осталось таким на годы. Переносить их числа на другую страну нельзя, но механизм от страны не зависит.

И про эти находки-пустышки: это рассказы врачей, а не измерение. Разослали почти тысяче, ответила меньше половины. Поправку на это авторы делали, но опрос остаётся опросом. Так что «вдвое чаще» тут свидетельство, а не приговор.

Так что же делать

Вывод из всего этого простой, хоть и не бодрый: короткий список — это и есть чекап, а не урезанная версия «настоящего, полного». Каждый пункт в него попал потому, что кто-то посчитал: пользы больше, чем вреда. Для вашего пола и вашего возраста.

А «проверить всё сразу» — не более осторожная версия того же самого. Это другая сделка, в которой вы платите за находки, которые вам не нужны.

Спрашивать «что мне по возрасту», а не «что ещё можно сдать». Первый вопрос даёт список. Второй — прайс.

Не добирать обследования «заодно». Раз пришли, давайте ещё УЗИ — вот ровно так и работает механизм, который мы разобрали.

Держать список в одном месте. Чекап — это не про один день, а про то, что к нему придётся вернуться. Срок у каждого пункта свой, и в голове он не держится.

Про диспансеризацию помнить, что она бесплатна по полису и её список тоже зависит от возраста и пола. Это ровно та же логика, только государственная.